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绥江县安全生产监督管理局关于请求批复《绥江县永固水泥有限责任公司“5.21”窒息事故调查处理报告》的请示
引索号:    来源:绥江县安监局     2019-01-17    浏览次数:1439
T浏览字号










绥安监请〔2018〕10号



绥江县安全生产监督管理局关于请求批复

《绥江县永固水泥有限责任公司“5.21”

窒息事故调查处理报告》的请示


绥江县人民政府:

2018年5月21日23时左右,绥江县永固水泥有限责任公司制成车间磷渣库发生一起窒息事故,造成一人死亡,直接经济损失105万元。事故发生后,按照县领导指示要求,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)和《云南省安全生产事故报告和调查处理规定》(省政府令155号)等规定,5月25日县人民政府成立了由绥江县安监局、监察委、公安局、工信商科局和总工会等部门组成的事故调查组,全面开展事故的调查处理工作,形成了《绥江县永固水泥有限责任公司“5.21”窒息事故调查处理报告》,经县安委办审查同意,现上报批复。

当否,请批示

附件:《绥江县永固水泥有限责任公司“5.21”窒息事故调查处理报告》


绥江县安全生产监督管理局

2018年11月22日













绥江县安全生产监督管理局 2017年11月22日印制

绥江县永固水泥有限责任公司制成车间

磷渣库“5.21”窒息事故调查处理报告


一、事故概述

2018年5月21日23时左右,绥江县永固水泥有限责任公司制成车间发生一起窒息事故。造成一人死亡(详见附件1),直接经济损失105万元(详见附件2)。

事故发生后,绥江县永固水泥有限责任公司向新滩镇政府、绥江县工信商科局、绥江县安全生产监督管理局报告了事故情况。绥江县安监局接到事故报告后,及时向绥江县人民政府作了汇报,并由局长杜正清带领工信商科局、新滩镇人民政府主要领导和分管领导及相关人员到事故现场,开展了事故初步调查及善后工作。并按规定将事故简要情况向市安监局进行了报告。

2018年5月25日,绥江县人民政府办公室依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的规定和县人民政府决定,成立以绥江县安监局局长杜正清为组长、县纪委副书记,县监察委副主任李文利为副组长,由县安监局、县工信商科局、县公安局、县总工会为成员单位的永固水泥有限责任公司制成车间磷渣库“5.21”窒息事故调查小组。在事故单位的配合下,调查小组严格按照“四不放过”的原则,开展了调查取证工作,共取调查询问笔录4份,图片2张。

二、事故单位概况

(一)事故单位基本概况

绥江县永固水泥有限责任公司成立于2004年,是一家集生产、销售水泥于一体的股份制民营企业,法人代表傅建朝。2008年3月,该公司于绥江县新滩镇小烧房迁建一条2000t/d熟料水泥生产线。占地15.3公顷,总投资2.26亿元。主要包括4×60米回转窑一条、3.2×13米水泥磨2台、碾压机1台、4.5×8.5米生料磨1台。目前拥有员工245人,其中管理人员20名,中、高级技术人员38人,设有专职安全环保部。企业生产的“烟囱牌”水泥2012年被评为昭通市知名商标。产品本地市场占有率达95%以上,周边县市的市场覆盖率达45%以上。2014年中标绥江县关村水库、2015年中标国道213线、绥江县境内乡村道路硬化建设、2017年供应昭乐高速公路建设等水泥供应。公司通过“ISO9001”“ISO14001”“职业健康安全管理体系规范”三大体系认证。

(2事故地点概况

事故地点位于绥江县永固水泥有限责任公司制成车间磷渣库。该库为圆形、深度12米、直径8米、总体库容是700吨左右。事故当时仓里有料约300吨左右,库顶有约08㎡左右通往库内的通道,内有扶梯,加有仓盖,未上锁,如料不往下漏时,用高压气气管由下往上吹或工人进入库内清库。该公司制有危险作业安全管理制度,水泥生产清库作业操作规程等。

三、事故发生及救援情况

2018年5月21日15点40分左右,王恩平等7人拿卡上中班,王恩平是班长,组长赵普洪负责看滚压机,张清云负责看配料库,陈明负责看石膏配料,邓尙万负责倒库,夏月香和李尚兰负责加混合料,下班时间为22日0时。在约20时左右,王恩平和夏月香、李尚兰曾进入磷渣库捅堵了一次后,回到各自岗位工作,10时30分左右,王恩平在配料库值班坐了一会儿,22时45分左右,李尚兰需给王恩平放熟料的票,到值班室未见到王恩平,等了十多分钟,然后问张清云,说王恩平可能到水泥库量库去了。23时40分左右两次到王恩平值班室和配料库值班室仍未找到王恩平,就感觉不对,刚好因磨机跳停,车间主任王海洪来到制成车间。于是向王海洪反馈了情况,王海洪通过对讲机呼叫没有反应,立即组织人员寻找。发现王恩平手机放在值班室,把车间所有的地方找遍了也没找到,直到22日0时下班了也没找到。打电话给王恩平家人也没回去,又发现摩托车还在公司里,由此确认王恩平还在公司里。于是电话报告生产部长和总经理,两人立即赶到了制成车间现场,指挥工人再次寻找,直到22日0时50分左右在磷渣库顶油桶旁边发现王恩平的对讲机,当时磷渣库仓盖是打开的,就确定人在磷渣库里面了。就马上组织人员把磷渣库底部锥斗割开,放出存在库里的磷渣料。到22日2点左右把王恩平从割开口拉出来,确认王恩平已死亡。

事故善后工作在县政府善后处理工作组的统一协调下与王恩平家属达成了赔偿协议,事故善后得到妥善解决。

四、死亡人员情况和直接经济损失

(一)死亡人员情况

死者:王恩平、男、汉族、54岁、绥江县新滩镇石溪村五组39号。生前为绥江县永固水泥有限责任公司制成车间班长。

(3直接经济损失:105万元(事故赔偿和其他费用)。

五、事故类别

窒息事故。

六、事故性质

经调查组认定,该起事故为责任事故。

七、事故原因

(一)直接原因

1、事故发生地为制成车间磷渣库,深12米、直径8米。库内磷渣存在不下料,需要捅堵作业。库顶设有安全栏杆,仓盖未设锁等防违规进入装置,也未加装监控设施,为事故的发生埋下了安全隐患,此为物的不安全因素。(详见附件3)

2、事故当事人王恩平,身为制成车间班长,安全意识淡薄,违反公司制定的危险作业安全管理制度和水泥生产清库作业规程,在未经报批许可又未系安全绳的情况下私自一人进入磷渣库内作业掉入磷渣库,导致死亡。此为人的不安全因素。

(二)间接原因

1、绥江县永固水泥有限责任公司未认真履行安全生产管理主体责任。安全生产规章制度和操作规程执行不严,安全培训教育不严格,安全隐患排查、治理不严不细、安全监控设施不足,是导致此次事故的主要原因。

2、绥江县永固水泥有限责任公司总经理肖定波,安全责任制未层层签订,安全管理规章制度不完善,操作规程及防护技术措施落实不到位,安全监督、管理存在差距。是此次事故发生的主要原因。

3、绥江县永固水泥有限责任公司安环部副部长罗德明,对公司制定的安全生产制定和操作规程未能进行有效的实施和执行,安全教育教育不深入,安全管理隐患排查、整改不严不细,以致作业人员甚至班、组长安全意识淡薄,违章操作、冒险蛮干。也是此次事故发生的重要原因之一。

4、绥江县永固水泥有限责任公司制成车间主任王海洪,

作为制成车间安全生产第一责任人,安全生产责任制不落实,未认真贯彻落实安全生产规章制度和操作规程,未能排查出车间存在的隐患。现场安全管理部到位,对存在的安全隐患和工人违章作业未能及时发现和制止,也是导致此次事故的重要原因之一。

八、事故责任认定及处理建议

依据安全生产法律、法规和调查取证笔录材料及现场勘查,经联合调查组认真分析,对该事故提出如下责任划分及处理建议:

1王恩平,事故当班班长,安全意识淡薄,违反公司安全生产规章制度与操作规程,在未经报批许可又不系安全绳的情况下,私自一人进入磷渣库内作业以致掉入磷渣库里死亡。是此次事故发生的直接责任者,鉴于其已在事故中死亡,故不再追究其责任。

2王海洪,制成车间主任,未认真落实安全生产规章制度和操作规程,现场安全管理不到位,对存在的隐患和工人违章作业未能及时发现和制止,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第六项的规定。对此次事故的发生负有直接的管理责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定,建议对其处以人民币2000元的罚款。

3罗德明,安环部副部长,对公司制定的安全生产制度和操作规程未能进行有效的实施和执行,安全教育不深入,按管理、隐患排查不严不细,违法了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第六项之规定。对此次事故的发生负有管理责任,依据《安全生产违法行为行政处理办法》第四十五条第一项之规定,建议对其处以人民币3000元的罚款。

4肖定波,绥江县永固水泥有限责任公司总经理,安全生产责任制不落实,安全规章制度不完善,安全生产操作规程和防护措施不落实,安全生产监督管理不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定,对此次事故的发生负主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定,建议对其处以人民币15000元的罚款。

5绥江县永固水泥有限责任公司,未认真履行安全生产管理体系责任,安全生产规章制度和操作规程执行不严,安全培训教育不严格,安全隐患排查不严不细,对此次事故的发生负有主要责任。建议由绥江县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定,对绥江县永固水泥有限责任公司处以人民币20万元的罚款。

九、事故的防范措施及建议

1、绥江县工信商科局作为全县工矿商贸行业的主管部门,应加大对企业的安全执法检查力度,督促企业认真落实安全生产主体责任,建立健全安全生产各项规章制度并严格执行,以预防和减少类似事故的发生。

2、新滩镇人民政府要切实履行属地政府监管主体责任,加大对属地企业的检查,指导力度。督促企业建立健全各项安全生产规章制度,杜绝“三违”现象的发生。

3、绥江县永固水泥有限责任公司要认真吸取此次事故的教训,召开全公司安全生产会议,通报此次事故的直接原因和间接原因,让职工受到教育以预防各类事故的发生。

4、建议工信商科局将此次事故在全县工矿商贸企业进行通报,以提高各企业的安全意识,加大隐患排查力度,吸取事故教训,防止各类事故的发生。


附件:1.绥江县永固水泥有限责任公司“5.21”制成车间磷 渣库窒息事故死亡证明。

2.绥江县永固水泥有限公司“5.21”制成车间磷渣库窒息事故直接经济损失。(工伤死亡赔偿协议书)

3.绥江县永固水泥有限责任公司“5.21”制成车间磷渣库事故现场勘查图片。

4.绥江县永固水泥有限责任公司“5.21”制成车间磷渣库窒息事故联合调查组人员名单。


绥江县永固水泥有限责任公司“5.21”制成车间

磷渣库窒息事故联合调查组

2018年11月20日

来源:绥江县安监局     浏览次数:1439
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